L’indu CPAM
Qu’est-ce qu’un indu CPAM ?
Il s’agit d’une prestation, d’un paiement ou d’un remboursement versé à tort au professionnel ou à l’assuré ou dont il a indument bénéficié (par exemple, une erreur de codification).
Sur l’action en récupération d’indu CPAM : notification, contestation et procédure
Notification
S’il existe un manquement aux règles de tarification ou de facturation et/ou de conformité à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les caisses d’assurance maladie peuvent poursuivre le professionnel, qu’il soit infirmier (IDEL), sage-femme, kinésithérapeute, …et lui réclamer un indu.
La caisse de sécurité sociale doit destiner au professionnel une notification de payer en vue du recouvrement des sommes litigieuses.
L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit que « l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel (…) à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».
Contestation
Le professionnel libéral, visé par une procédure d’indu, doit non seulement répondre aux griefs de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ; mais aussi prouver sa bonne foi, l’erreur de la caisse d’assurance maladie, et faire valoir ses droits.
Procédure
Dans une action en répétition des indus, le praticien dispose de deux mois pour :
- régler l’indu ou la somme à payer,
- et/ou présenter des observations,
- ou saisir la Commission de Recours Amiable (CRA).
En cas de rejet de sa demande, le professionnel recevra une mise en demeure de régler. Celle-ci doit préciser les causes et montant de l’indu ainsi que les motifs de rejet de la contestation.
Elle est adressée au praticien en cas :
- d’absence de paiement ou de règlement partiel et de rejet total ou partiel des observations présentées,
- ou d’absence de contestation devant la CRA,
- ou après notification de la décision de la CRA.
Suite à la réception de cette mise en demeure, le praticien a :
- 1 mois pour régler,
- et/ou 2 mois pour saisir la CRA sur la régularité de la mise en demeure.
Une majoration de 10% s’applique aux montants restants dus à l’issue du délai d’1 mois imparti pour payer.
L’absence de réponse de la CRA après un délai de deux mois à compter de la réception de la demande vaut rejet.
Le professionnel pourra également saisir le Tribunal Judiciaire – pôle social, sous respect des délais de saisie.
Entreprendre cette démarche est souvent chronophage.
Il est donc conseiller au professionnel de ne pas mener cette action seul et de faire appel :
- soit à l’assistance de sa protection juridique, qui pourra lui apporter conseil, analyse mais aussi également l’orienter vers un avocat,
- soit de prendre l’attache d’un avocat (certains sont spécialisés dans les affaires de sécurité sociale). Au préalable, il est également indispensable de contacter son assureur.
Délai de prescription
L’administration dispose d’un délai précis pour réclamer les sommes dues au débiteur (assuré/praticien). Au-delà de ce délai, l’administration perd son droit d’agir, et la créance n’existe plus.
Lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de l’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels ou de la facturation des actes, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant. Pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de sécurité sociale (CSS, art. L. 133-4).
La prescription est donc de trois ans (CSS, art. L. 244-3), sauf en cas de fraude, auquel cas c’est la prescription de droit commun qui s’appliquera (CSS, art. L. 135.).
Vous souhaitez en savoir plus sur les démarches à effectuer en cas de notification d’indu CPAM, prenez contact avec l’AIAS pour de plus amples informations sur vos droits et vos obligations.
Documents – Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie