Les contrôles de facturation par la CPAM

Les contrôles de facturation menés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) font partie du quotidien des professionnels de santé libéraux : infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, etc.

Ces vérifications ont pour objectif de s’assurer de la conformité des actes facturés avec la réglementation en vigueur ainsi que de lutter contre les fraudes et abus.

Cependant, ces contrôles peuvent susciter des inquiétudes en raison des sanctions possibles : demandes de remboursement d’indus, amendes ou, dans les cas les plus graves, poursuites pénales.

Notre article sur l’indu CPAM, c’est ici.

1. Pourquoi la CPAM procède-t-elle à un contrôle de facturation ?

La CPAM est chargée d’assurer une gestion rigoureuse des fonds publics consacrés aux remboursements de soins.
Plusieurs raisons peuvent motiver un contrôle :

• Des erreurs de cotation : des actes mal cotés ou des erreurs lors de la transmission.
• Des volumes de facturation élevés : un nombre inhabituel d’actes facturés peut susciter une vérification.
• Des incohérences entre la facturation d’actes et les ordonnances.

Les contrôles peuvent être ciblés ou aléatoires. Des algorithmes de détections sont utilisés par la CPAM.

2. Le déroulement d’un contrôle de facturation

Le contrôle de la CPAM s’articule généralement autour de trois phases :

A. Phase préparatoire

Le professionnel est informé par lettre recommandée des éléments concernés par le contrôle, accompagnée d’une demande de pièces justificatives, telles que des ordonnances ou contrats de remplacement. Un délai de réponse doit être indiqué.

B. Phase de contrôle

Les agents de la CPAM examinent les documents reçus. Ils peuvent également :

• Interroger certains patients pour confirmer les soins dispensés.
• Convoquer le professionnel à un entretien pour discuter des actes facturés.

C. Phase de conclusion

Un rapport est rédigé. Il peut conclure :

• À l’absence d’anomalie.
• À l’existence d’irrégularités nécessitant l’engagement de procédures (notifications d’indus, sanctions financières, voire plaintes pénales en cas de fraude).

Le professionnel peut recevoir copie de ce rapport.

3. Les droits des professionnels de santé

Durant ce contrôle, la CPAM doit respecter plusieurs principes :

• Les droits de la défense : le professionnel peut se faire accompagner à chaque étape du contrôle. Il peut demander des délais supplémentaires pour préparer sa défense.
• La transparence : les critères du contrôle doivent être clairement communiqués. Les demandes doivent être motivées.
• Le respect du contradictoire : La CPAM est tenue de transmettre tous les éléments en sa possession afin de permettre au professionnel de saisir les reproches qui lui sont faits et de présenter ses observations.

4. Les recours en cas de litige

A. En cas de notification d’indu

L’article L133-4 du Code de la Sécurité sociale encadre cette procédure.

1. Saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA)

Ce recours est obligatoire avant toute action judiciaire.

La CRA examine à nouveau le dossier et peut annuler, modifier ou confirmer l’indu. Sa décision est rendue dans un délai de deux mois, prolongeable.

2. Saisine du pôle social du tribunal judiciaire

En cas de refus par la CRA, le professionnel peut faire appel devant le tribunal compétent dans un délai de deux mois.

B. En cas de procédure de pénalité financière

L’article L114-17 du Code de la Sécurité sociale prévoit cette possibilité.

1. Notification initiale

Le directeur de la CPAM envoie une notification au professionnel, précisant :

• Les faits reprochés.
• Le montant éventuel de la sanction.
• Le délai d’un mois pour répondre par écrit ou demander une audition.

2. Présentation des observations

Dans ce délai, le professionnel peut :

• Soumettre ses observations.
• Demander à être entendu pour expliquer ou contester les faits.

3. Décision sur la suite de la procédure

Le directeur de la CPAM peut alors :

• Clôturer la procédure si les observations du professionnel sont pertinentes.
• Emettre un avertissement.
• Saisir la commission des pénalités dans un délai de 15 jours, en transmettant l’ensemble du dossier (griefs, observations, compte-rendu d’audition).

4. Défense devant la commission des pénalités

Le professionnel est informé de la saisine de la commission et peut demander à être entendu. Il peut se faire assister ou représenter par la personne de son choix (Article R147-2 du CSS).
La commission a deux mois (prolongeables d’un mois) pour rendre un avis motivé détaillant les faits, la responsabilité et les pénalités envisagées.
Si elle ne se prononce pas dans les délais, l’avis est considéré comme rendu.

5. Décision finale et notification

À réception de l’avis de la commission, le directeur de la CPAM peut :

1. Clôturer la procédure et notifier cette décision au professionnel.
2. Émettre un avertissement.
3. Poursuivre la procédure en sollicitant l’avis conforme du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sous 15 jours.
   Sans cette saisine dans les délais, la procédure est automatiquement abandonnée.

Le directeur général dispose d’un mois pour donner son avis.

Sans réponse, l’avis est réputé favorable.

Si l’avis est défavorable, la procédure est abandonnée.

Si l’avis est favorable, la CPAM a 15 jours pour notifier la poursuite de la procédure.

Passé ce délai, celle-ci est réputée abandonnée.

6. Recours et règlement

Le professionnel a deux mois pour s’acquitter de la sanction ou contester la décision devant le tribunal judiciaire. Il est possible de solliciter un échéancier.

Conclusion

Le contrôle de facturation par la CPAM représente un enjeu important.

Une gestion rigoureuse, une bonne préparation et une assistance juridique favorisent une approche plus sereine de ceux-ci. En cas de litige, bien connaître ses droits et les recours disponibles est essentiel.

En cas de notification d’indu CPAM, les adhérents de l’AIAS peuvent bénéficier d’une assistance juridique. Prenez contact avec l’AIAS pour connaître vos droits et être accompagné(e) dans vos démarches.